Клиническая эффективность и рентабельность АПАТ

• Вики Гудолл
• Крис Виннард
• Отделение фармации

BM Энн ЛН Чапмен (Ann LN Chapman Бакалавр медицины, член Королевского терапевтического колледжа, дипломированный специалист по тропической медицине и гигиене, доктор фармацевтических наук)

Отделение инфекции и тропической медицины, Sheffield Teaching Hospitals NHS Foundation Trust, Шеффилд, Великобритания

Поскольку системы здравоохранения по всей Европе стремятся достигнуть постоянно увеличивающихся уровней превосходства относительно эффективного и рентабельного лечения, удовлетворенность пациента услугами стало все более и более важным фактором. Амбулаторная парентеральная антимикробная терапия (АПAT) - система оказания медицинских услуг, изначально стартовавшая в США в 1970-х, которая, если хорошо налажена, может решить все указанные проблемы. АПAT подразумевает назначение антибактериальных препаратов в амбулаторном применении.

Терапия может проводиться в домашних условиях (лично пациентом, с привлечением участковой медсестры или частных сестринских команд), а также посредством ежедневного визита в стационарную или общественную клинику. АПАT теперь применяется во многих странах Европы, включая Великобританию, Италию, Испанию и Германию^(1,2), и ее применение, вероятно, вырастит, учитывая преимущества перед традиционным стационарным лечением.

Преимущества применения системы АПАТ:

• уменьшение пребывания в стационаре приводит к уменьшению стоимости нахождения в клинике (уменьшение ночей в больнице, уменьшение койко-дней, экономия);
• снижение риска внутрибольничных инфекций;
• более быстрое возвращение пациентов в их собственный дом и возможность более раннего возвращения к работе, которая будет помогать увеличению общей экономики и обладать преимуществами для пациента.

Однако такая система оказания услуг все же не без клинического риска, и обязательным условием является то, чтобы пациенты, пользующиеся этой системой оказания услуг, получали лечение того же самого стандарта, что предоставляется и стационарным больным.⁽³⁾ Также учитывается необходимость сокращения расходов расчета потребности в оценке клинической эффективности, и рентабельности любой такой системы оказания мед. услуг.^(3-6)

Клиническая эффективность

Оценивая клиническую эффективность, можно было бы рассмотреть множество параметров, которые имеют отношение и к пациенту, и к самой системе АПAT. Некоторые центры перечисляют исчерпывающий набор критериев⁽⁴⁾, однако, другие классифицировали исходы болезней проще, например, Национальная Система Ведения Пациентов Великобритании АПAT (Таблица 1).^(3,6,7) Они возлагают надежды на то, что этот новый ресурс позволит делиться информацией относительно исхода болезней между центрами и предоставит полезный ресурс другим, которые надеются применять и оценивать свои системы АПAT.⁽⁷⁾

Многие исследования продемонстрировали, что АПAT - действительно эффективная и безопасная система оказания мед услуг.^(2,5,6,8) Корвин и коллеги оценили эффективность, безопасность и переносимость IV антибиотикотерапии, проведенной через АПАТ дома по сравнению со стационарным уходом.⁽⁸⁾ В общей сложности 200 пациентов с флегмоной рандомизированно были переведены на уход на дому (101 пациент) и на больничный уход (99 пациентов). Первичный результат - время, к которому прекращалось развитие флегмоны у этих двух контрольных групп, как показано, существенно не отличались (1.5 дня против 1.49 дней). Другие результативные меры включали время проведения внутривенной и оральной антибиотикотерапии, и снова между этими двумя группами не было никаких статистически значимых различий.

Хичкок и др. сообщает об описании серии случаев 303 эпизодов в системе АПAT.⁽⁵⁾ Из них, 37% эпизодов включали лечение флегмоны; у других пациентов был диапазон инфекций включая костные и инфекции суставов (30%), глубокие абсцессы, эндокардит и инфекции мочевых путей, демонстрируя, что, с правильными экспертными знаниями и осторожным контролем, АПAT не должна ограничиваться лечением инфекций мягкой ткани и кожи. Повторное помещение в больницу требовался в 23 эпизодах (7.6%), и два пациента потеряли сосудистый доступ, что привело к раннему завершению АПAT. Из остальных 273 эпизодов более 95% случаев были разрешены с единственным курсом антибиотиков, и было заявлено лишь о немногих нежелательных явлениях.

В серии из 334 эпизодов в системе АПAT, заявленных Чепмен и др.⁽⁶⁾, инфекции кожи и мягких тканей составляли 59% всех эпизодов, остальные 41% включали множество других инфекций. Исходы болезней были зарегистрированы как улучшенные/вылеченные, повторно допущенные, без изменений и изменение плана лечения. В общей сложности диагнозы 87% пациентов были зафиксированы как улучшенные/вылеченные (92% включали инфекции кожи и мягких тканей). Двадцать одного пациента (6.3%) повторно поместили в клинику, хотя у 12 из них это случилось по причинам, не связанным с АПAT. В задачи группы также входило решать проблему удовлетворенности пациента. Из 449 осмотренных пациентов, 276 (61%) пациентов оставили отзывы. 272 (98.6%) оценили обслуживание как очень хорошее или превосходное, и 275 (99.6%) указывали, что они выберут систему АПAT снова.

Доклад, специализировавшийся на лечение эндокардита в системе АПАТ, включал в себя пациентов с факторами риска, которые, по мнению некоторых специалистов, препятствуют применению терапии в АПАТ, например, инфекции, вызванные золотистым стафилококком (золотистый стафилококк).⁽⁹⁾В этой серии 34 из 36 эпизодов успешно прошли лечение. Дальнейшие описания серии случаев также продемонстрировали клиническую эффективность АПAT при эндокардите с помощью стандартной сервисной модели терапии, и АПAT теперь включен в европейские, британские и американские рекомендации по лечению эндокардита.^(10,11)

Мэтьюс и др.⁽¹²⁾ заявил о 2059 эпизодах с применением АПАT в течение 13 лет. Задачей этого отчет непосредственно стояло рассмотреть, было ли самолечение с антибиотиками дома (проводимое или самим пациентом, или непрофессиональной сиделкой) безопасной практикой по сравнению с проведением терапии работником здравоохранения. Из 2009 случаев, у которых была доступна подробная информация, 473 пациента самостоятельно выполнили свое лечение. Из них у 84% пациентов были диагностированы скелетно-мышечные (включая кожу и мягкие ткани) инфекции, по сравнению с 78% в группе терапии, проводимой работником здравоохранения. Осложнения и повторное поступление в больницу были двумя из основных результатов отчета. В общей сложности у 476 из 2009 пациентов были зарегистрированы некоторые осложнения, 31% которых не был связан с АПAT. Осложнения произошли одинаково в обеих группах, 353 (23.2%) в группе терапии, проводимой работником здравоохранения, против 112 (23.6%) в группе с самостоятельной терапией. Осложнения с венозным катетером были наиболее распространены в группе самостоятельным проведение терапии, однако, различие не было значительным статистически.

Рентабельность

Затраты, связанные с управлением обслуживания по системе АПАT, могут быть разделены на две главных группы:

1. Затраты на штат;
2. Внештатные затраты.

Чапмен и др.⁽⁶⁾ пришли к оценке приблизительно 300,000£ в год для осуществления управления обслуживанием по системе АПАT, по которой проходило лечение 334 инфекций за двухлетний период между 2006 и 2008. Затраты на персонал составляли 42% этих расходов. Большинство этих расходов возникло с необходимостью приема на работу штата специализированных медсестер, которые смогли бы работать непосредственно с обслуживанием по системе АПAT. Внештатные затраты составили 56% расходов. Они включили оплату за оборудование и предметы потребления, и финансирование перевозки пациентов. Они также включали оплату службы поддержки в организации здравоохранения (например, лабораторную медицину, аптеку, физиотерапию) и накладные расходы (например, внутренние услуги, капитальные затраты и платежи). Оставшиеся 2% затрат были связаны с двумя повторными возвратами пациентов из-за осложнений, которые, как кажется, могли бы не произойти, если бы пациенты лечились как стационарные больные.

Антибактериальные препараты с длинным периодом полураспада, которые могут быть применяться ежедневно один раз в день, являются предпочтительным вариантом для предписания терапии пациентам в системе АПAT. Может потребоваться применение более дорогих антибиотиков, таких как эртапенем (ertapenem) или даптомицин (daptomycin). Эти препараты нечасто использовались в исследовании, детализированном выше, и только 7% затрат составили расходы на препараты. Кроме того, не было расходов на использование амбулаторных помп, которые обычно используются в других странах, но редко используются в Великобритании для парентеральной антимикробной терапии. Амбулаторные помпы обладают многими преимуществами, в которые входит увеличение числа препаратов, которые могут использоваться в терапии АПAT. В Великобритании они относительно дорогие по сравнению со стандартной внутривенной инфузией.

АПAT по сравнению со стационарным лечением

Многочисленные исследования показали, что антимикробное лечение в амбулаторных условиях обходится более дешево, чем лечение тех же самых пациентов в клинике с прохождением полного курса антимикробно терапии. Чапмен  и др.⁽⁶⁾ также сравнили стоимость лечения 334 клинических случаев  с проведением терапии АПAT с эквивалентной теоретической стоимостью лечения тех же самых пациентов как стационарных больных. Стоимость лечения, используя терапию АПAT составляла 601,042£. Если бы те же самые пациенты проходили курс лечения как стационарные больные в инфекционных палатах, стоимость составила бы 1.502.769£, что более чем удваивает стоимость АПAT. 

Если бы пациенты проходили курс лечения в неспециализированных палатах (в которых, скорее всего, связанные затраты ниже), то лечение стационарных больных все еще стоило бы 1.312.537£ (согласно среднего показателя по стране стоимости лечения в условиях стационара). Подобные результаты были получены и в Канаде, где средняя стоимость лечения с АПAT составила 1910 канадских $, по сравнению со средней стоимостью курса лечение 14.271$, если пациент проходил полный курс антимикробной терапии в больнице.⁽¹³⁾

Другие исследования изучали рентабельность АПAT для определенных инфекций. Пациентам с инфекциями костей и суставов часто требуется продленные курсы внутривенных антибиотиков. Nathwani и др. сравнил стоимость лечения инфекций костей и суставов с применением тейкопланина (teicoplanin) внутривенно с терапией АПAT с теоретической стоимостью лечения тех же самых людей как стационарных больных.⁽¹⁴⁾ Он указал стоимость 1.749£ за клинический случай с использованием терапии АПAT, по сравнению с 11.400£ за клинический случай, если пациент проходил лечение в госпитале. Авторы также вычислили вероятную стоимость лечения тех же самых пациентов с линезолидом (linezolid) перорально как амбулаторных больных. При этом сценарии стоимость за клинический случай составила бы приблизительно 2.546£, что составляет почти на 800£ больше, чем тейкопланин (teicoplanin) с применением терапии АПAT. Необходимо было бы уменьшить стоимость таблеток линезолида (linezolid ) смогла уменьшить на 32%, чтобы затраты на лечение смогли сравняться.

Исследование во Франции также рассматривало потенциальное снижение расходов, которое могло быть достигнуто при лечении 39 пациентов с остеомиелитом с применением терапии АПAT, а не как стационарных больных в больнице.⁽¹⁵⁾ У некоторых пациентов была очень длительная парентеральная терапия, и лечение группы пациентов  в общей сложности составило 2147 дней. Реальная стоимость АПAT, включавшая лечение, затраты на штат и доставку, составила 129$ в день, тогда как сравнительная ежедневная стационарная стоимость была указана как 710$. Последняя цифра основывается на стоимости среднесуточных прямых затрат на переменные издержки по уходу за пациентом с инфекционными или ортопедическими заболеваниями, хотя не была дана информация относительно того, как эта цифра была получена. Используя эти цифры относительно затрат, авторы вычислили, что использование АПAT привело к экономии 1.873.885$ по сравнению с теоретической стоимостью лечения этих инфекций у стационарных больных.

Сокращение койко-дней

Другое преимущество терапии АПAT – сокращение койко-дней в стационаре, что является следствием того, что пациенты выписывается раньше. Мэтьюс и др.⁽¹²⁾ сообщил, что за один календарный год было сокращено 6200 койко-дней в связи с выпиской пациентов для проведение терапии по системе АПAT. Эти освободившиеся кровати могут использоваться для новых пациентов или могут предоставить возможность проводить дополнительные операции, что увеличит доходы  организации здравоохранения. Также такое сокращение может позволить закрытие части имеющихся кроватей, что опять же связано со снижением расходов. Однако, в некоторых странах оплата за услуги основана на активности. Если услуги предоставляются для амбулаторного больного или на дому не включены в платежную систему здравоохранения, то АПAT на самом деле может привести к потере дохода в организации.

Связанные затраты

Одним из позитивных последствий применения системы АПАТ является уменьшение риска получения внутрибольничных инфекций. Они являлись осложнениями не только для пациента, но также и осложнениями для медицинской организации. Согласно проведенным подсчетам терапия предотвратимого случая метициллин-резистентного золотистого стафилококка обходится в 4.300£ за клинический случай, при лечении в госпитале. Считается, что терапия внутрибольничных инфекций обходится Национальной службе здравоохранения  Великобритании более чем в £1 миллиард в год. Пациенты, проходящие курс  лечения через сервис АПAT, находятся группе низкого риска из-за короткого периода стационарного пребывания в больнице. Исследование, детализирующее опыт стационарного обслуживания АПAT, сократило более чем 39,000 стационарных койко-дней за десятилетний период.⁽¹⁶⁾ Авторы обнаружили очень низкий уровень внутрибольничных  инфекций. Были предоставлены данные о 0.4 случаях  инфекций катетера и 0.05 случаев Clostridium difficile-ассоциированной диареи на 1,000 пациентов в системе АПAT. Не было зафиксировано случаев бактериемии золотистого стафилококка в этот период.

Заключение

Все вышеупомянутые исследования апеллируют к системе АПAT в определенных областях медицины, но что можно сказать относительно общей картины? Хорошая точка зрения на это предоставлена Европейской сетью по контролю за потреблением антимикробных средств,⁽¹⁾ которая провела обзор применения системы АПAT в 20 европейских странах в 2006. Исследование касалось изучения пропорции амбулаторных антибиотиков, которые были поставлены парентерально, в ежедневной установленной дозировке у 1,000 жителей. Среднее число по этим 20 странам составило 2.04%. Однако большая разница в применении системы АПAT была продемонстрирована в России, где пропорция составила 6.75% по сравнению с  <0.02% в Финляндии, Чешской Республике и Исландии. В Италии был зафиксирован второй по величине самый высокий процент применения терапии с АПAT, почти с 10% всех амбулаторных антибиотических сценариев, выписанных в 1996 для впрыскиваемого цефалоспорина.⁽²⁾ Замеченные изменения могут быть приписаны ко многим факторам, включая стоимость, инфраструктуру и основную практику предписания.

Ясно то, что, как идея, система АПAT была взрощена в 1970-х, и за это время был получен богатый опыт из всех стран Европы, Канады и США. Доступными являются многочисленные рекомендации и приложения для того, чтобы помочь с развитием и контролем обслуживания системы АПAT.^(3,4,7) Использование системы АПAT, вероятно, продолжит увеличиваться, не только во вторичной медицинской помощь, но также и с развитием полностью ведомых услуг по оказании первой помощи. Качественная антимикробная терапия должна  быть ключевым принципом, что гарантирует рентабельное использование антибиотиков и эффективное переключение на более дешевые пероральные агенты в надлежащих случаях.⁽¹⁷⁾ Фармацевты играют жизненно важную роль в оказании высококачественной фармацевтической помощи в различных областях медицины, и клинический фармацевт должен быть неотъемлемой частью любой команды системы АПAT.

Ключевые моменты

• Амбулаторная парентеральная антимикробная терапия (АПAT) используется во многих странах Европы и, вероятно, будет распространяться и далее.
• система АПAT клинически эффективна при постановке в разработанных стенаниях проведения терапии.
• система АПAT экономически более выгодна по сравнению со стационарным лечением в диапазоне работ в медицинском учреждении
• В дополнение к прямой рентабельности применения системы АПАТ, существуют также и косвенные –выгоды: повышение эффективности использования кроватей стационара и уменьшение рисков заражения внутрибольничными  инфекциями.
• Фармацевты играют ключевую роль в команде системы АПAT в предоставлении предписания и проведения высококачественного антимикробной терапии.

Статьи по теме:

Coenen S et al. European Surveillance of antimicrobial consumption (ESAC): outpatient parenteral antibiotic treatment in Europe. J Antimicrob Chemother 2009;64:200–5.
Esposito S. Outpatient parenteral treatment of bacterial infections: the Italian model as an international trend? J Antimicrob Chemother 2000;45:724–7.
Chapman ALN et al. Good practice recommendations for outpatient parenteral antimicrobial therapy (OPAT) in adults in the UK: a consensus statement. J Antimicrob Chemother January 2012. [Epub ahead of print].
Tice AD, Rehm SJ et al. Practice guidelines for outpatient parenteral antimicrobial therapy. IDSA guidelines. Clin Infect Dis 2004;38:1651–72.
Hitchcock J et al. Establishment of an outpatient and home parenteral antimicrobial therapy service at a London teaching hospital: a case series. J Antimicrob Chemother 2009;64:630–4.
Chapman ALN et al. Clinical efficacy and cost effectiveness of outpatient parenteral antibiotic therapy (OPAT): a UK perspective. J Antimicrob Chemother 2009;64:1316–24.
British Society for Antimicrobial Chemotherapy OPAT UK Project. [Online]. http://e-opat.com/ (accessed 17 January 2013).
Corwin P et al. Randomised controlled trial of intravenous antibiotic treatment for cellulitis at home compared with hospital. BMJ 2005;330:129–32.
Partridge DG et al. Outpatient parenteral antibiotic therapy for infective endocarditis: a review of 4 years’ experience at a UK centre. Postgrad Med J 2012;88:3. 
Gould FK et al. Guidelines for the diagnosis and antibiotic treatment of endocarditis in adults: a report of the Working Party of the British Society. J Antimicrob Chemother 2012;67:269–89.
The Task Force on the Prevention, Diagnosis, and Treatment of Infective Endocarditis of the European Society of Cardiology (ESC). Guidelines on the prevention, diagnosis, and treatment of infective endocarditis. Eur Heart J 2009;30:2369–413.
Matthews PC et al. Outpatient parenteral antimicrobial therapy (OPAT): is it safe for selected patients to self-administer at home? A retrospective analysis of a large cohort over 13 years. J Antimicrob Chemother 2007;60:356–62.
Wai AO et al. Cost analysis of an adult outpatient parenteral antibiotic therapy (OPAT) programme. A Canadian teaching hospital and Ministry of Health perspective. Pharmacoeconomics 2000;18:451–7.
Nathwani D, Barlow GD et al. Cost-minimization analysis and audit of antibiotic management of bone and joint infections with ambulatory teicoplanin, in-patient care or outpatient oral linezolid therapy. J Antimicrob Chemother 2003;51:391–6.
Bernard L et al. Outpatient parenteral antimicrobial therapy (OPAT) for the treatment of osteomyelitis: evaluation of efficacy, tolerance and cost. J Clin Pharm Ther 2001;26:445–51.
Barr DA, Semple L, Seaton RA. Outpatient parenteral antimicrobial therapy (OPAT) in a teaching hospital-based practice: a retrospective cohort study describing experience and evolution over 10 years. Int J Antimicrob Agents 2012;39:407–13.
Department of Health. Antimicrobial Stewardship: Start Smart – Then Focus. London: Department of Health 2011. [Online]. http://e-opat.com/wp-content/uploads/2012/07/DH-guidance-on-Antimicrobia... (accessed 17 January 2013).